校外教學同意書表單

[您的姓名] [房號] [電子郵件] [電話]	地點：[目的地] 時間：[日期]，[起迄時間]

請於下列日期前，繳回此同意書回條：[按一下箭頭以選取日期]。

本人同意子女	參加 [日期] [起迄時間] 的[目的地]校外教學。

請與此同意表單一同繳交 [¥ 金額] (完整金額或抬頭為學校的支票)。

本人：	☐ 可擔任監護人	☐ 無法擔任監護人

有關本人子女的特別注意事項：

緊急連絡人：

姓名：
電話：

如發生緊急狀況，本人同意子女就醫，接受治療。

家長/監護人簽名	日期