原始日期：
修訂日期：
健康記錄問卷
本問卷中所有問題都將嚴格保密，並做為您的醫療記錄的一部分。
姓名 (姓氏，名字)：	男 女	出生日：
婚姻狀況：	單身 有同居人 已婚 分居 離婚 鰥寡
先前或轉介醫師：	上次健康檢查的日期：
個人健康記錄
幼年疾病：	麻疹 腮線炎 德國麻疹 水痘 風濕熱 小兒麻痺症
接種疫苗和日期：	破傷風	肺炎
肝炎	水痘
流行性感冒	MMR 三合一疫苗 (麻疹、腮線炎、德國麻疹)
列出其他醫師診斷出的任何醫療問題
外科手術
年	病因	醫院
其他住院情形
年	病因	醫院
您是否曾進行輸血？	是	否
請翻到下一頁

列出您的處方藥和指示用藥 (如維他命和吸入劑)
藥名	劑量	服用頻率
藥物過敏
藥名	過敏反應
健康習慣和個人安全
本問卷中所有問題都可以選擇回答或不回答，並將嚴格保密。
運動	慣於久坐 (不運動)
溫和運動 (爬樓梯、散步、高爾夫)
偶爾激烈運動 (健身或休閒活動低於每週 4 次，每次 30 分鐘)
經常激烈運動 (健身或休閒活動每週 4 次，每次 30 分鐘)
飲食	您正在節制飲食嗎？	是	否
若是，您使用的是醫師提供的醫療飲食嗎？	是	否
您平均一天吃幾餐？
鹽份攝取量	高	中	低
脂肪攝取量	高	中	低
咖啡因	無	咖啡	茶	可樂
每天飲用量 (杯/罐)？
酒精	您有飲酒習慣嗎？	是	否
若是，酒的類型為？
每週喝幾杯？
您擔心自己飲用的酒量嗎？	是	否
您考慮過戒酒嗎？	是	否
您曾經有暫時性的眼前發黑現象嗎？	是	否
您喝酒很容易「狂」飲嗎？	是	否
您曾經酒後駕車嗎？	是	否
抽煙	您是否抽煙？	是	否
雪茄 – 包/天	嚼煙草 - 數量/天	煙斗 - 數量/天	雪茄 - 根/天
幾年	或者，戒除了幾年
毒品	您目前使用消遣性或街頭毒品嗎？	是	否
您曾經用針筒注射街頭毒品嗎？	是	否
性生活	您有性行為嗎？	是	否
若是，您在努力嘗試懷孕嗎？	是	否
若沒有嘗試懷孕，請列出所使用的避孕藥或避孕法：
性交過程中有任何不舒服嗎？	是	否
與人類免疫系統不全症 (HIV) 相關的疾病 (如愛滋病)，已成為重大的公共健康問題。這種疾病的風險因素包括：靜脈施打毒品和無保護下的性交。您願意跟提供毒品者談談有關這種疾病的風險嗎？
願意	不願意
個人安全	您單獨居住嗎？	是	否
您經常跌倒嗎？	是	否
您有喪失視力或聽力的情形嗎？	是	否
您有預立醫療囑咐和/或預立遺囑嗎？	是	否
您需要如何準備預立醫療囑咐和預立遺囑的相關資訊嗎？	是	否
身體和/或心理虐待也已成為重大的公共健康問題。這種現象經常是以口頭威脅行為或實際的身體或性虐待的形式表現。您願意與施虐者談談這個問題嗎？
願意	不願意

家族健康記錄
年紀	重大健康問題	年紀	重大健康問題
父親	孩子	男 女
母親	男 女
兄弟姐妹	男 女	男 女
男 女	男 女
男 女	祖母 母方
男 女	祖父 母方
男 女	祖母 父方
男 女	祖父 父方

心理健康
壓力對您來說是重大問題嗎？	是	否
您感到沮喪嗎？	是	否
壓力大時，您會覺得恐慌嗎？	是	否
您有進食或食慾方面的問題嗎？	是	否
您經常哭泣嗎？	是	否
您曾經試圖自殺嗎？	是	否
您曾經想要自殘嗎？	是	否
您曾經有失眠問題嗎？	是	否
您曾經跟諮商師談過嗎？	是	否

女性專用
開始停經的年齡：
上次月經來潮的日期：
經期天數是 天
經期血量多、不規則、血量少、疼痛或有分泌物嗎？	是	否
懷孕次數 次，活產次數 次
您是否懷孕中或是正在餵母奶？	是	否
您曾經做過子宮擴刮手術、子宮切除術和剖腹生產嗎？	是	否
在過去一年內有任何尿道、膀胱或腎臟感染嗎？	是	否
有血尿症狀嗎？	是	否
控制小便有任何問題嗎？	是	否
有任何熱潮紅或夜間盜汗現象嗎？	是	否
您有經期緊張、經痛、脹氣、暴躁易怒，或在經期或前後有其他不適現象嗎？	是	否
是否感覺乳房脹痛、有腫塊，或乳頭有分泌物？	是	否
上次子宮頸抹片及大腸鏡檢查的日期是何時？
男性專用
您是否經常夜間起床小便？	是	否
若是，次數為 次
您是否在小便時感到疼痛或灼熱？	是	否
有血尿症狀嗎？	是	否
是否感到陰莖有灼熱感？	是	否
小便的力道是否減弱？	是	否
在過去 12 個月中是否曾發生腎臟、膀胱或攝護線感染？	是	否
是否能夠毫無困難地排光膀胱中的尿液？	是	否
有勃起或射精方面的問題嗎？	是	否
有任何睪丸疼痛或腫脹現象嗎？	是	否
上次攝護線及大腸鏡檢查的日期是何時？
其他問題
檢查在下列各方面是否有或曾經有過相當程度的任何症狀，並請稍作說明。

皮膚	胸口/心臟	最近發生變化的部位：
頭部/頸部	背部	體重
耳朵	小腸	體力
鼻子	膀胱	睡眠狀況
喉嚨	大腸和直腸	其他疼痛/不適：
肺部	循環