患者付款 协议

很荣幸有机会帮助你实现健康目标。在讨论治疗建议以及我们的书面财务政策时，制定了以下财务安排：

___________________ 医生提供的治疗费用为____________美元。保险估计承担金额为____________美元，患者自负金额为__________美元。开始治疗之后，可能需要对预期治疗计划进行更改，具体取决于所遇病症。出现此情况时，我们将会通知你，你可以选择继续或更改治疗计划。

_________（患者姓名缩写）我已知悉还款方式并与保险公司以及指定提供商协定了还款计划。如果我的保险无法报销治疗计划中所含的全部费用，我理解我将负责支付所提供的服务，并且负责不属于保险赔付范围内的任何分担保险金额和自付额。

如你所知，按照惯例，需要在治疗结束前收到治疗费用。如果在治疗结束之前选择中断护理，将在情况审核之后确定退款。你同意按照以下方式支付治疗费用的患者自付部分：

还款总额_____________美元；还款方式：______________________

缴存保证金：____________________美元；保证金还款方式：_________________________

剩余治疗费用：_________________美元；支付方：__________；还款方式：__________

___等额还款金额_____________________美元

如果对治疗计划或者选择的还款方式存有疑问，欢迎咨询。我们将随时为你提供所需的医疗保健服务。

患者、家长或监护人签名	日期
患者姓名（请打印）