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健康记录调查表
本调查表中包含的所有问题均为绝密信息， 它们将成为您的病历的一部分。
姓名（姓氏、名字）：	男 女	出生日期：
婚姻状况：	单身 有伴侣 已婚 分居 离异 丧偶
前任医生或转诊医生：	上次体检日期：
个人健康记录
儿童期疾病：	麻疹 腮腺炎 风疹 水痘 风湿热 小儿麻痹症
免疫接种和日期：	破伤风	肺炎
肝炎	水痘
流行性感冒	MMR 麻疹、腮腺炎、风疹
列出其他医生诊断出的所有医学问题
手术
年份	原因	医院
其他住院治疗
年份	原因	医院
是否曾接受过输血？	是	否
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列出您的处方药和非处方药，如维生素和吸入器
列举药物名称	含量	服药频率
药物过敏
列举药物名称	您的反应
卫生习惯和个人安全
此调查表中包含的所有问题都是选答的，它们将被严格保密。
运动	不活动（不运动）
适度运动（即爬楼梯、步行 3 个街区、打高尔夫球）
偶尔剧烈运动（即工作或娱乐，持续 30 分钟，每周少于 4 次）
经常剧烈运动（即工作或娱乐，持续 30 分钟，每周 4 次）
饮食	是否在节食？	是	否
如果是，您是否在按照医生的指示进行医疗饮食？	是	否
平常每天进餐几次？
食盐摄入量分级	高	中	低
脂肪摄入量分级	高	中	低
咖啡因	无	咖啡	茶	可乐
每天喝几杯/罐？
酒	是否喝酒？	是	否
如果是，您喝哪种酒？
每周喝几次酒？
是否关注过自己的饮酒量？	是	否
是否考虑过戒酒？	是	否
是否喝醉过？	是	否
是否有“暴饮”倾向？	是	否
是否酒后驾车？	是	否
烟	是否抽烟？	是	否
香烟 – 包/天	嚼烟草 – 次/天	抽烟斗 – 斗/天	雪茄 – 根/天
烟龄	或戒烟年数
毒品	目前是否在使用娱乐性毒品或街头毒品？	是	否
是否曾用注射针头给自己注射街头毒品？	是	否
性	性生活是否频繁？	是	否
如果是，您是否在试图怀孕？	是	否
如果不是在试图怀孕，请列出使用的避孕方法：
性生活时是否有任何不适？	是	否
与人类免疫缺陷病毒 (HIV) 有关的疾病（如 AIDS）已成为一个主要的公共健康问题。导致这种疾病的风险因素包括使用静脉注射毒品以及没有保护的性行为。您愿意同您的供养人谈论这种疾病的风险吗？
是	否
个人安全	是否独自生活？	是	否
是否经常摔倒？	是	否
是否出现过视力或听力下降问题？	是	否
是否有预立指示或生前遗嘱？	是	否
是否需要有关准备它们的信息？	是	否
身体虐待和/或精神虐待也已经成为这个国家的主要公共健康问题。这通常表现为口头威胁行为或者实际的身体虐待或性虐待。您愿意与您的供养者讨论这个问题吗？
是	否

家庭健康记录
年龄	重大健康问题	年龄	重大健康问题
父亲	孩子	男 女
母亲	男 女
兄弟姐妹	男 女	男 女
男 女	男 女
男 女	外祖母 母系
男 女	外祖父 母系
男 女	祖母 父系
男 女	祖父 父系

心理健康
压力是您面临的主要问题吗？	是	否
是否感觉情绪低落？	是	否
在压力下是否会惊慌失措？	是	否
在吃饭或食欲方面是否有问题？	是	否
是否经常哭泣？	是	否
是否曾企图自杀？	是	否
是否曾认真考虑过自残？	是	否
是否有睡眠问题？	是	否
是否找过心理顾问？	是	否

女性问题
月经初潮年龄：
最后一次月经的日期：
经期间隔 _____ 天
是否出现过月经过多、失调、滴血、痛经或分泌物过多？	是	否
怀孕次数 _____ 活产次数 _____
是否怀孕了或者在用母乳喂养？	是	否
是否接受过子宫扩张刮除术 (D&C)、子宫切除术或剖腹产手术？	是	否
去年是否有过尿道、膀胱或肾脏感染？	是	否
是否有血尿？	是	否
是否出现过小便失禁？	是	否
夜间是否出现潮热或盗汗？	是	否
在月经期间或前后是否有过经期紧张、痛经、肿胀、月经不调或其他症状？	是	否
是否有过乳房胀痛、乳房肿块或乳头溢液？	是	否
上次哪天做的乳头和直肠检查？
男性问题
夜里是否经常起来小便？	是	否
如果是，次数为 _____
小便时是否有痛感或灼烧感？	是	否
是否有血尿？	是	否
是否感到阴茎中有具有灼烧感的分泌物排出？	是	否
是否排尿无力？	是	否
过去的 12 个月中是否有过任何肾、膀胱或前列腺感染？	是	否
是否无法将膀胱彻底排空？	是	否
是否勃起或射精有困难？	是	否
是否出现睾丸疼痛或肿胀？	是	否
上次哪天做的前列腺和直肠检查？	是	否
其他问题
检查并确定您的以下部位是否出现或者曾经出现过任何明显的症状，并简要说明。

皮肤	胸部/心脏	最近的变化发生在：
头/颈	背部	体重
耳	肠内	精神状态
鼻	膀胱	入睡能力
喉	肠	其他疼痛/不适：
肺	血液循环