野外活动同意书

[您的姓名] [房间号码] [电子邮件] [电话]	地点： [目的地] 时间： [日期], [起止时间]

请于 [单击箭头选择日期]前返回此同意书。

我同意我的孩子	参加前往 [目的地] 的野外活动，时间为 [日期], [起止时间]。

请随此同意书附寄 [费用金额] （现金或可向学校支付的支票）。

我：	☐ 能够伴护	☐ 不能伴护

孩子特殊情况说明：

紧急情况联系人：

姓名：
电话：

我同意，如遇紧急情况， 我的孩子可以接受医疗。

家长/监护人签名	日期