[Назва організації]

[Адреса організації]

[Номер телефону] | [Номер факсу] | [Веб-адреса]

факс

Кому:	[Прізвище одержувача]	Від:	[Ваше ім'я та прізвище]
Факс:	[Номер факсу одержувача]	Стор.:	[Кількість сторінок]
Телефон:	[Номер телефону одержувача]	Дата:	[Укажіть дату]
Відп.:	[Тема]	копія:	[Імена]

Терміново	Для перегляду	До затвердження	Потрібна відповідь	Розіслати

Примітки: [Ваші зауваження]