[พิมพ์ชื่อบริษัทของผู้ส่ง] [พิมพ์ที่อยู่บริษัทของผู้ส่ง]
[เลือกวันที่]	โทรสาร
ถึง: [พิมพ์ชื่อผู้รับ]
โทรศัพท์: [พิมพ์หมายเลขโทรศัพท์ของผู้รับ]
ชื่อบริษัท: [พิมพ์ชื่อบริษัทของผู้รับ]
โทรสาร: [พิมพ์หมายเลขโทรสารของผู้รับ]
จาก: [พิมพ์ชื่อผู้ส่ง]
โทรศัพท์: [พิมพ์หมายเลขโทรศัพท์ของผู้ส่ง]
ชื่อบริษัท: [พิมพ์ชื่อบริษัทของผู้ส่ง]
โทรสาร: [พิมพ์หมายเลขโทรสารของผู้ส่ง]
จำนวนหน้า: [พิมพ์จำนวนหน้าที่ส่งไป]
ด่วน: [เลือกตัวเลือก]
การกระทำที่ร้องขอ: [พิมพ์การกระทำที่ต้องการ]