[ที่อยู่ของคุณ จังหวัด รหัสไปรษณีย์]

การรับส่งข้อมูลผ่านเครื่องโทรสาร

ถึง:	[ชื่อ]	โทรสาร:	[หมายเลขโทรสาร]
จาก:	[ชื่อของคุณ]	วันที่:	[เลือกวันที่]
อ้างถึง:	[เรื่อง]	หน้า:	[จำนวนหน้า]
ส่งสำเนาถึง:	[ชื่อ]

☐ด่วน	☐ เพื่อตรวจทาน	☐ โปรดแสดงความคิดเห็น	☐ โปรดตอบกลับ	☐ โปรดรีไซเคิล

[เริ่มต้นข้อความที่นี่]