AVSÄNDARENS FÖRETAGSNAMN Avsändarens företagsadress
Datum	FAX
Till: Mottagarens namn
Telefon: Mottagarens telefonnummer
Företagets namn Mottagarens företagsnamn
Fax: Mottagarens faxnummer
Från: Avsändarens namn
Telefon: Avsändarens telefonnummer
Företagets namn Avsändarens företagsnamn
Fax: Avsändarens faxnummer
Antal sidor: Antal skickade sidor
Brådskande: Ja eller nej
Begärd åtgärd: Ange åtgärd som krävs