IME PREDUZEĆA POŠILJAOCA Adresa preduzeća pošiljaoca
Datum	FAKS
Za: Ime primaoca
Telefon: Broj telefona primaoca
Ime preduzeća: Ime preduzeća primaoca
Faks: Broj faksa primaoca
Od: Ime pošiljaoca
Telefon: Broj telefona pošiljaoca
Ime preduzeća: Ime preduzeća pošiljaoca
Faks: Broj faksa pošiljaoca
Broj stranica: Broj poslatih stranica
Hitno: „Da“ ili „Ne“
Zahtevana radnja: Unesite potrebnu radnju