IME PODJETJA POŠILJATELJA Naslov podjetja pošiljatelja
Datum	FAKS
Za: «Pozdravna vrstica»
Telefon: «Službeni telefon»
Ime podjetja: «Ime podjetja»
Faks: «Službena številka faksa»
Od: Ime pošiljatelja
Telefon: Telefonska številka pošiljatelja
Ime podjetja: Ime podjetja pošiljatelja
Faks: Številka faksa pošiljatelja
Število strani: Število poslanih strani
Nujno: Da ali ne
Zahtevano dejanje: Vnesite zahtevano dejanje