Разрешение от родителей на выездную экскурсию
/ РАЗРЕШЕНИЕ ОТ РОДИТЕЛЕЙ НА ЭКСКУРСИЮ / ФОРМА ДАННЫХ НА СЛУЧАЙ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
Заполните эту форму, которую ваш ребенок возьмет с собой на экскурсию. Эти данные необходимы на случай, если нам понадобиться связаться с вами во время поездки. Учащийся не допускается к поездке без формы, заполненной и подписанной родителем или опекуном. Сведения в этой форме считаются конфиденциальными и во время поездки доступ к ним будет только у руководителя экскурсии или медсестры.
Разрешение предоставляется для: (Имя учащегося) ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ на поездку в [МЕСТО НАЗНАЧЕНИЯ] на [ВИД ТРАНСПОРТА] [ДАТА] [МЕСЯЦ] [ГОД]. Время отправления: [ВРЕМЯ ОТПРАВЛЕНИЯ]. Время возвращения: [ВРЕМЯ ВОЗВРАЩЕНИЯ].
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЕ/ОПЕКУНЕ:
Имя родителя/опекуна:
Адрес:
Номер телефона:	Номер телефона для экстренной связи:
Укажите запрашиваемые ниже данные, поскольку они могут понадобиться в случае чрезвычайной ситуации. Эти данные не влияют на информацию, указанную в карточке с данными на случай чрезвычайной ситуации. Дата рождения учащегося
Аллергии:
Состояние, требующее особого внимание (медицинское/физическое):
Требуется ли учащемуся: (А) Автоинъектор эпинефрина Да Нет (Б) Карманный ингалятор Да Нет (В) ЛЮБЫЕ ПРИНИМАЕМЫЕ СЕЙЧАС ЛЕКАРСТВА: (Тип лекарства и время приема):
Обратитесь к медсестре до ___________________________ [ДАТА] в отношении лекарств или специального ухода, которые могут понадобиться учащемуся. МЫ ОБЕСПЕЧИМ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ЭТИХ ДАННЫХ. ДОСТУП К НИМ ВО ВРЕМЯ ПОЕЗДКИ БУДЕТ ТОЛЬКО У РУКОВОДИТЕЛЯ ИЛИ МЕДСЕСТРЫ. КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ТОЛЬКО НА ДЕНЬ ПОЕЗДКИ:
Имя основного контактного лица	Степень родства с учащимся:
Номер телефона:	Номер рабочего телефона:	Номер мобильного телефона/пейджера:
Имя дополнительного контактного лица	Степень родства с учащимся:
Номер телефона:	Номер рабочего телефона:	Номер мобильного телефона/пейджера:
Врач учащегося:	Номер телефона:
Стоматолог учащегося:	Номер телефона:
СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И БОЛЬНИЦ: Настоящим я разрешаю предоставление медицинских данных моего ребенка соответствующим специалистам. Я даю разрешение врачу или больнице на лечение моего ребенка и на назначение лекарственных средств, инъекций, анестезии или проведение хирургической операции моему ребенку (см. данные выше) в случае чрезвычайной ситуации. Подписываясь ниже, я даю разрешение на осуществление любого необходимого лечения моего ребенка во время поездки.
СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ СТРАХОВКЕ:
Название компании:	Номер страхового договора:	Номер группы:
Имя родителя/опекуна:	Дата:
(ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ)
Подпись родителя/опекуна: