Acordo para receber comunicações eletrônicas

1.	Nome:
Nome	Nome do meio	Sobrenome
2.	Data de nascimento:
MM	DD	AA
3.	Inicial abaixo:
Eu concordo
Inicial
Eu não concordo
Inicial
Que o negócio possa se comunicar comigo eletronicamente no endereço de email e/ou número de telefone listados abaixo. Estou ciente de que existe algum nível de risco de que terceiros possam ler emails não criptografados. Concordo ainda que sou responsável por fornecer à empresa quaisquer atualizações no meu endereço de email e/ou número de telefone celular.
4.	Método preferido de comunicação:
☐	Mensagem de texto	☐	Email
5.	Eu gostaria de receber:
☐	Lembretes de compromisso	☐	Informações sobre Faturamento
☐	Solicitações de avaliações de satisfação do cliente
6.	Informações de contato
Meu email	Meu telefone
Eu posso retirar meu consentimento para comunicações eletrônicas chamando/enviando um email para: INSIRA O NOME DO ESCRITÓRIO INSIRA O NÚMERO DE TELEFONE INSIRA O ENDEREÇO DE EMAIL DO ESCRITÓRIO
7. Assinatura	Data da Assinatura
MM	DD	AA