Pagamento do paciente contrato

Agradecemos a oportunidade de ajudá-lo a atender a suas metas de saúde. Durante a discussão da recomendação de tratamento e da nossa Política financeira por escrito, as seguintes disposições financeiras foram combinadas:

O custo de tratamento com o Dr. ___________________ é de R$ ____________. Estima-se que seu seguro cobrirá R$ ____________ e que a responsabilidade do paciente pelo tratamento seja de R$ __________. Após o início do tratamento, pode haver a necessidade de alterações no plano de tratamento previsto, dependendo das condições existentes encontradas. Informaremos se isso ocorrer, e você terá a opção de continuar ou alterar o tratamento.

_________ (Iniciais do paciente) Já abordei as opções de pagamento e combinei um plano de pagamento com a empresa de seguros e com o provedor abaixo assinado. Caso o meu seguro não reembolse o valor total anotado no Plano de tratamento, compreendo que sou o responsável pelo pagamento dos serviços executados, além de ser responsável pelo co-pagamento e pelas franquias que a minha corretora não cobrir.

Como é conhecido, é uma política deste estabelecimento receber o pagamento antes da conclusão do tratamento. Caso você opte por descontinuar o atendimento antes da conclusão do tratamento, seu reembolso será determinado na revisão do seu caso. Você concordou em pagar a parte do paciente da taxa de tratamento da seguinte maneira:

Pagamento total no valor de R$ _____________; pago com: ______________________

Depósito obrigatório: R$ ____________________; depósito pago com: _________________________

Taxa restante do tratamento: R$ _________________; a ser paga por: __________ com __________

___ pagamentos iguais de R$ _____________________

Se houver dúvidas sobre o seu plano de tratamento ou sobre as opções de pagamento, fique à vontade para perguntar. Estamos aqui para ajudá-lo a obter a assistência médica que deseja ou precisa.

Assinatura do paciente, pai ou tutor	Data
Nome do paciente (imprimir)