FORMULARZ POZWOLENIA NA WYCIECZKĘ

[Imię i nazwisko] [Numer pomieszczenia] [Adres e-mail] [Telefon]	Miejsce: [Miejsce docelowe] Czas: [Data], [godzina „od do”]

To pozwolenie należy zwrócić do dnia [kliknij strzałkę, aby wybrać datę].

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka	w wycieczce do miasta [Miejsce docelowe] w dniu [Data], [godzina „od do”].

Prosimy o przekazanie razem z tym formularzem pozwolenia kwoty w wysokości [kwota opłaty]

Mogę być opiekunem:	☐ Tak	☐ Nie

Specjalne instrukcje dotyczące mojego dziecka:

Kontakt w nagłych wypadkach:

Imię i nazwisko:
Telefon:

Wyrażam zgodę na poddanie dziecka procedurom medycznym w nagłych wypadkach.

Podpis rodzica lub opiekuna	Data