[SKRIV INN AVSENDERENS FIRMANAVN] [Skriv inn avsenderens firmaadresse]
[Velg dato]	TELEFAKS
Til: [Skriv inn navnet på mottakeren]
Telefon: [Skriv inn mottakerens telefonnummer]
Firmanavn: [Skriv inn mottakerens firmanavn]
Telefaks: [Skriv inn mottakerens faksnummer]
Fra: [Skriv inn avsenderens navn]
Telefon: [Skriv inn avsenderens telefonnummer]
Firmanavn: [Skriv inn avsenderens firmanavn]
Telefaks: [Skriv inn avsenderens faksnummer]
Antall sider: [Skriv inn antall sider som sendes]
Haster: [Velg alternativet]
Forespurt handling: [Skriv inn nødvendig handling]