[Dato]	Faks

☐ Haster	☐ Til gjennomgang	☐ Vennligst kommenter	☐ Vennligst svar

Til [Navn] Fra [Navn] Kopi [Navn] Sv. [Emne] Faks [Faks] Telefonnummer [Telefon] Sider [Antall sider] Kommentarer:

[Start tekst her.]