NAVN PÅ AVSENDERFIRMA Adresse til avsenderfirma
Dato	FAKS
Til: «Hilsen»
Telefon: «Telefon (arbeid)»
Firmanavn: «Firmanavn»
Faks: «Firmafaks»
Fra: Navn på avsender
Telefon: Avsenderens telefonnummer
Firmanavn: Navn på avsenderfirma
Faks: Avsenderens faksnummer
Antall sider: Antall sider sendt
Haster: Ja eller nei
Handling forespurt: Skriv inn påkrevd handling