NAVN PÅ AVSENDERFIRMA Adresse til avsenderfirma
Dato	FAKS
Til: Navn på mottaker
Telefon: Mottakerens telefonnummer
Firmanavn: Navn på mottakerfirma
Faks: Mottakerens faksnummer
Fra: Navn på avsender
Telefon: Avsenderens telefonnummer
Firmanavn: Navn på avsenderfirma
Faks: Avsenderens faksnummer
Antall sider: Antall sider sendt
Haster: Ja eller nei
Handling forespurt: Skriv inn påkrevd handling