[Alamat, Bandar, Poskod Kawasan Anda]

Pemindahan faksimile

Kepada:	[Nama]	Faks:	[Nombor Faks]
Daripada:	[Nama Anda]	Tarikh:	[Pilih Tarikh]
Bls:	[Subjek]	Halaman:	[Nombor Halaman]
Sk:	[Nama]

☐Segera	☐ Untuk semak semula	☐ Sila komen	☐ Sila balas	☐ Sila kitar semula

[Mula teks di sini.]