[Tarikh]	Faks

☐ Segera	☐ Untuk Semakan	☐ Sila Komen	☐ Sila Balas

Kepada [Nama] Daripada [Nama] SK [Nama] Bls [Subjek] Faks [Faks] Telefon [Telefon] Halaman [No. Halaman] Komen:

[Mula teks di sini.]