[ĮVESKITE SIUNTĖJO ĮMONĖS PAVADINIMĄ] [Įveskite siuntėjo įmonės adresą]
[Pasirinkite datą]	FAKSAS
Kam: [Įveskite gavėjo vardą]
Telefonas: [Įveskite gavėjo telefono numerį]
Įmonės pavadinimas: [Įveskite gavėjo įmonės pavadinimą]
Faksas: [Įveskite gavėjo fakso numerį]
Iš: [Įveskite siuntėjo vardą]
Telefonas: [Įveskite siuntėjo telefono numerį]
Įmonės pavadinimas: [Įveskite siuntėjo įmonės pavadinimą]
Faksas: [Įveskite siuntėjo fakso numerį]
Puslapių skaičius: [Įveskite siunčiamų puslapių skaičių]
Skubu: [Pažymėkite parinktį]
Pageidaujamas veiksmas: [Įveskite būtiną veiksmą]