Leidimo dalyvauti išvykoje forma

[Jūsų vardas ir pavardė] [Kambario numeris] [El. paštas] [Telefonas]	Kur: [Išvykos vieta] Kada: [Data], [laikas nuo–iki]

Prašome grąžinti šį leidimo lapelį iki [spustelėkite rodyklę, kad pasirinktumėte datą].

Leidžiu savo vaikui	dalyvauti išvykoje į [Išvykos vieta], kuri vyks [Data], [laikas nuo–iki].

Prašome atsiųsti [mokesčio suma litais] (grynaisiais arba čekiu, išrašytu mokyklos vardu) kartu su šia leidimo forma.

Aš:	☐ galiu vykti kartu	☐ negaliu vykti kartu

Specialūs nurodymai dėl mano vaiko:

Kontaktas nelaimės atveju:

Vardas ir pavardė:
Telefonas:

Įvykus nelaimei, leidžiu suteikti mano vaikui medicininę pagalbą.

Tėvo / globėjo parašas	Data