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문진표
이 문진표에 포함된 모든 질문은 엄격히 비밀이 유지되며 귀하의 의료 기록의 일부가 됩니다.
이름 (전체 이름):	남성 여성	생년월일:
결혼 여부:	미혼 동거 기혼 별거 이혼 미망인
이전 담당 의사 또는 의뢰 의사:	마지막 신체 검사일:
개인 건강 기록
소아 질병:	홍역 유행성 이하선염 풍진 수두 류머티즘열 척수성 소아마비
예방 접종 및 날짜:	파상풍	폐렴
간염	수두
독감	MMR 홍역, 유행성 이하선염 및 풍진
다른 의사가 검진한 건강 문제를 기입하십시오.
수술
연도	이유	병원
기타 입원
연도	이유	병원
수혈한 적이 있습니까?	예	아니요
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현재 복용 중인 처방 약 및 일반 의약품(예: 비타민, 흡입기 등)을 기입하십시오.
약 이름	복용량	복용 빈도
약물 알레르기
약 이름	반응
생활 습관 및 건강 관리
이 문진표에 포함된 모든 질문은 선택 사항이며 엄격히 비밀이 유지됩니다.
운동	주로 앉아서 생활함(운동 안 함)
가벼운 운동(예: 계단 오르기, 도보, 골프)
간헐적인 과격한 운동(예: 1주에 30분씩 4회 미만의 노동 또는 레크리에이션)
정기적인 과격한 운동(예: 1주에 30분씩 4회의 노동 또는 레크리에이션)
다이어트	현재 다이어트 중입니까?	예	아니요
그렇다면 의학적 다이어트에 대한 처방을 받았습니까?	예	아니요
하루 평균 식사 횟수는 몇 회입니까?
소금 섭취량	많음	보통	적음
지방 섭취량	많음	보통	적음
카페인	섭취 안 함	커피	홍차	콜라
하루에 몇 잔/캔을 마십니까?
음주	술을 마십니까?	예	아니요
그렇다면 어떤 종류를 마십니까?
1주일에 몇 회 정도 마십니까?
음주량에 대해 걱정하십니까?	예	아니요
금주를 고려해 본 적이 있습니까?	예	아니요
일시적으로 기억을 상실한 적이 있습니까?	예	아니요
"폭음"하는 경향이 있습니까?	예	아니요
음주 운전을 하십니까?	예	아니요
흡연	담배를 피우십니까?	예	아니요
담배 - 갑/하루	씹는 담배 - 개/하루	파이프 담배 - 개/하루	시가 - 개/하루
흡연 경력(년)	금연 경력(년)
약물	현재 마약을 복용 중입니까?	예	아니요
주사기로 약물을 주입한 적이 있습니까?	예	아니요
성생활	성생활이 활발한 편입니까?	예	아니요
그렇다면 임신을 위해 노력하는 중입니까?	예	아니요
임신을 위해 노력하는 중이 아니라면 피임 방법을 기입하십시오.
성생활에 불편한 점이 있습니까?	예	아니요
AIDS와 같은 HIV(Human Immunodeficiency Virus)와 관련된 질병은 공공 보건에 중대한 문제가 되었습니다. 이 질병의 위험 요인에는 정맥 주사 및 무분별한 성생활이 포함됩니다. 이 질병의 위험에 대해 의료진과 이야기해 보시겠습니까?
예	아니요
개인 안전	혼자 살고 있습니까?	예	아니요
자주 넘어지는 편입니까?	예	아니요
시력 또는 청력 손상이 있습니까?	예	아니요
생전 유서가 있습니까?	예	아니요
생전 유서 작성에 관심이 있습니까?	예	아니요
육체적 및/또는 정신적 학대는 오늘날 중요한 공공 보건 문제가 되었습니다. 이는 언어 폭력이나 실제 육체적/성적 학대의 형태를 띠고 있습니다. 이 문제에 대해 의료진과 의논해 보시겠습니까?
예	아니요

가족 병력
나이	중대한 건강 문제	나이	중대한 건강 문제
아버지	자녀	남성 여성
어머니	남성 여성
형제 자매	남성 여성	남성 여성
남성 여성	남성 여성
남성 여성	할머니 외가
남성 여성	할아버지 외가
남성 여성	할머니 친가
남성 여성	할아버지 친가

정신 건강
스트레스로 고민입니까?	예	아니요
우울한 기분을 느낍니까?	예	아니요
스트레스를 받으면 공황 상태에 빠집니까?	예	아니요
식욕이나 음식을 먹는 데 문제가 있습니까?	예	아니요
자주 우십니까?	예	아니요
자살을 시도한 적이 있습니까?	예	아니요
자해에 대해 심각하게 고민해 본 적이 있습니까?	예	아니요
불면증이 있습니까?	예	아니요
카운셀러와 상담해 본 적이 있습니까?	예	아니요

여성에만 해당
생리를 시작한 나이:
마지막 생리일:
주기: 일 간격
생리가 불규칙하거나 분비물이 나오거나 생리통, 과다 출혈 또는 점상 출혈 증세가 있습니까?	예	아니요
임신 횟수: 출산 횟수:
현재 임신 중이거나 모유 수유 중입니까?	예	아니요
자궁 소파, 자궁 적출 또는 제왕 절개 경험이 있습니까?	예	아니요
작년 이후에 요로, 방광 또는 신장 감염이 있습니까?	예	아니요
소변에 피가 섞여 있습니까?	예	아니요
소변을 조절하는 데 문제가 있습니까?	예	아니요
밤에 체열감이 있거나 땀을 흘립니까?	예	아니요
생리 주기를 전후하여 생리 전 긴장감, 생리통, 고장증, 과민성 또는 기타 증세가 있습니까?	예	아니요
유방 압통, 몽우리 또는 유두 분비물을 경험한 적이 있습니까?	예	아니요
마지막으로 유방 및 직장 검사를 받은 날짜는 언제입니까?
남성에만 해당
자다가 소변을 보기 위해 자주 깨는 편입니까?	예	아니요
'예'라고 대답한 경우, 횟수:
소변 시 작열감이나 통증이 있습니까?	예	아니요
소변에 피가 섞여 있습니까?	예	아니요
분비물이 나오는 느낌이 있습니까?	예	아니요
소변의 강도가 약해졌습니까?	예	아니요
지난 12개월 이내에 신장, 방광 또는 전립선에 감염된 적이 있습니까?	예	아니요
방광을 완전히 비우는 데 문제가 있습니까?	예	아니요
발기나 사정에 어려움이 있습니까?	예	아니요
고환에 통증이 있거나 팽창되어 있습니까?	예	아니요
마지막으로 전립선 및 직장 검사를 받은 날짜는 언제입니까?
기타 문제
다음 중 어느 정도 증상이 있거나 이전에 있었던 부위를 선택하고 간략하게 설명하십시오.

피부	가슴/심장	최근의 변화:
머리/목	등	체중
귀	소장	활력
코	방광	수면
목구멍	대장	기타 통증/불쾌감:
폐	혈액 순환