診療情報更新フォーム

手順

更新が必要な、診療についてのすべての情報を下に記載します。診療所の名前または住所を変更する場合は、現在の IRS フォーム W-9 を含めてください。メモ: このフォームに記載される診療情報は、請求税 ID および NPIType 2 を除き、オンライン プロバイダーの検索ツールやプロバイダー ディレクトリによって公開されます。

診療情報

診療所名	番地 郵便番号、都道府県 市区町村も記載
電話	FAX
公式メール アドレス	Web サイト
請求税 ID	医療サービス提供者 ID (NPI) 番号タイプ 2

診療時間	現在の医療サービス提供者
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日

署名	名前
このフォームの提出者の署名	このフォームの提出者の名前 (活字体)

署名日
MM 月	DD 日	YY 年