患者の支払い 契約書

健康目標の達成をお手伝いする機会を与えていただき、ありがとうございます。お客様の治療に関する提案と当院の書面による財務方針について検討し、以下の財政上の契約が結ばれました。

___________________ 医師の治療費は ¥____________ です。お客様の保険により ¥____________ が補填され、治療に対する患者負担額は ¥__________ と見積もられます。治療が開始されると、直面する現状によっては、予想される治療計画の変更が必要になる可能性があります。この場合は当院よりお客様に通知を行い、治療の継続または変更の選択肢をご提供します。

_________ (患者のイニシャル) は、支払方法について検討し、保険会社と署名のある提供者との支払計画に合意しました。保険により治療計画に記載された全額が補償されない場合は、私に、提供されたサービスに対して支払い責任があり、保険で補償されない患者負担額および控除額についても支払い責任があることを理解しています。

ご存じのように、この診療方針は、治療が完了する前に支払いを受けるためのものです。治療の完了前に治療を中止することを選んだ場合は、お客様の状況を確認した上で返金額が決定されます。以下の方法で医療費の患者負担額を支払うことに合意しました。

¥_____________ の全額払い、支払方法: ______________________

必要な保証金: ¥____________________、保証金の支払方法: _________________________

残りの医療費: ¥_________________、支払者: __________ (方法: __________)

¥_____________________ を ___ 回の均等払い

治療計画または支払方法の選択肢について質問がある場合は、ご遠慮なくお問い合わせください。当院では、お客様が必要とする医療を受けられるようお手伝いします。

患者、親、または保護者の署名	日付
患者の名前 (活字体で記入してください)