Autorizzazione gita fuori sede
/ GITA AUTORIZZAZIONE / MODULO DI EMERGENZA
Compilare il modulo che accompagnerà il bambino in gita. Queste informazioni sono necessarie nel caso sia necessario contattare il genitore o il tutore durante la gita. Nessuno studente potrà partecipare se il modulo non verrà compilato e firmato dal genitore o dal tutore. Le informazioni contenute in questo modulo sono riservate e accompagneranno l’infermiere/il leader della gita durante il viaggio.
L’autorizzazione è concessa per: (Nome studente) STAMPARE per effettuare una gita a [DESTINAZIONE] in [MODALITÀ DI TRASPORTO] il [GIORNO] [MESE] [ANNO]. L’ora di partenza è [ORA DI PARTENZA] e l'ora di rientro è [ORA DI RIENTRO].
INFORMAZIONI SUL GENITORE/TUTORE:
Nome del genitore/tutore:
Indirizzo:
Numero di telefono:	Numero di telefono di emergenza:
Fornire le informazioni richieste in basso, in quanto potrebbero essere necessarie in caso di emergenza. Queste informazioni non modificano le informazioni presenti sulla scheda di emergenza. Data di nascita dello studente
Allergie alimentari:
Condizioni che richiedono considerazioni particolari (mediche/fisiche):
Lo studente ha bisogno di: (A) Cortisone Sì No (B) Inalatore Sì No (C) QUALSIASI FARMACO ASSUNTO ATTUALMENTE: (Tipo di farmaco e orario di somministrazione):
Parlare con l’infermiera prima del ___________________________ [DATA] per quanto riguarda farmaci o particolari esigenze dello studente. QUESTE INFORMAZIONI RIMARRANNO CONFIDENZIALI. ACCOMPAGNERANNO IL LEADER/L’INFERMIERA DELLA GITA IL GIORNO DEL VIAGGIO. INFORMAZIONI DI CONTATTO SOLO PER IL GIORNO DELLA GITA:
Nome contatto principale	Relazione con lo studente:
Numero di telefono:	Numero di telefono ufficio:	Cellulare/Cercapersone:
Nome contatto secondario	Relazione con lo studente:
Numero di telefono:	Numero di telefono ufficio:	Cellulare/Cercapersone:
Medico dello studente:	Numero di telefono:
Dentista dello studente:	Numero di telefono:
A QUALSIASI MEDICO O OSPEDALE: Con la presente autorizzo il rilascio delle informazioni mediche pertinenti di mio figlio allo staff professionale appropriato. Autorizzo il medico o l'ospedale a curare mio figlio in modo sicuro e a ordinare farmaci, iniezioni, anestesia o interventi chirurgici per mio figlio, come sopra menzionato, in caso di emergenza. La firma in basso costituisce l'autorizzazione ad eseguire qualsiasi trattamento necessario per mio figlio durante questa gita.
INFORMAZIONI SULL’ASSICURAZIONE SANITARIA:
Nome società:	Numero di polizza:	Numero del gruppo:
Nome del genitore/tutore:	Data:
(STAMPARE)
Firma del genitore/tutore: