[Tanggal]	Faks

☐ Penting	☐ Untuk Tinjauan	☐ Harap Beri Komentar	☐ Harap Balas

Kepada [Nama] Dari [Nama] CC [Nama] Bls [Subjek] Faks [Faks] Telepon [Telepon] Halaman [Jumlah Halaman] Komentar:

[Mulai teks di sini.]