NAMA PERUSAHAAN PENGIRIM Alamat perusahaan pengirim
Tanggal	FAKS
Kepada: «BarisPenerima»
Telepon: «Telepon Kantor»
Nama Perusahaan: «Nama Perusahaan»
Faks: «Faks Kantor»
Dari: Nama pengirim
Telepon: Nomor telepon pengirim
Nama Perusahaan: Nama perusahaan pengirim
Faks: Nomor faks pengirim
Jumlah Halaman: Jumlah halaman dikirim
Penting: Ya atau Tidak
Tindakan yang Diminta: Masukkan tindakan yang diperlukan