NAMA PERUSAHAAN PENGIRIM Alamat perusahaan pengirim
Tanggal	FAKS
Kepada: Nama penerima
Telepon: Nomor telepon penerima
Nama Perusahaan: Nama perusahaan penerima
Faks: Nomor faks penerima
Dari: Nama pengirim
Telepon: Nomor telepon pengirim
Nama Perusahaan: Nama perusahaan pengirim
Faks: Nomor faks pengirim
Jumlah Halaman: Jumlah halaman dikirim
Penting: Ya atau Tidak
Tindakan yang Diminta: Masukkan tindakan yang diperlukan