Kiskorú egészségügyi adatokkal kiegészített baleseti értesítője
F	N
Név	Születési dátum	Nem
Apa (gondviselő) neve	Apa (gondviselő) neve
()	()	()	()
Otthoni telefon	Munkahelyi telefon	Otthoni telefon	Munkahelyi telefon
Utca, házszám	Utca, házszám
Település, irányítószám	Település, irányítószám
Baleset esetén értesítendő személyek, ha az apa (gondviselő) nem érhető el
Elsődleges értesítendő személy	Másodlagos értesítendő személy
()	()	()	()
Otthoni telefon	Munkahelyi telefon	Otthoni telefon	Munkahelyi telefon
Utca, házszám	Utca, házszám
Település, irányítószám	Település, irányítószám
Egészségügyi adatok
Választott egészségügyi intézmény
Kezelőorvos neve	Telefonszám
Biztosító	Kötvényszám
Allergia és egyéb különleges kezelési tudnivalók
Aláírásommal hozzájárulok, hogy a kezelőorvos vagy mentőtiszt gyermekemen végrehajtsa vagy számára elrendelje az általa szükségesnek vélt orvosi és sürgősségi kezeléseket, beleértve a röntgenfelvétel-készítést, a vérvételt, az anesztéziát, illetve más orvosi és kórházi eljárásokat, továbbá kijelentem, hogy nem kívánok élni a kezelések megkezdéséhez szükséges jóváhagyási jogommal. A jogról való lemondás csak azokra a sürgős beavatkozásokra vonatkozik, melyek megkezdése előtt egyik szülő vagy gondviselő sem érhető el.
Szülő (gondviselő) aláírása	Kelt
Aláírásommal engedélyezem gyermekem részvételét a tanulmányi kirándulásokon, továbbá kijelentem, hogy és a vele kapcsolatban álló személyek nem vonhatók felelősségre szervezésében zajló tevékenységek során bekövetkező balesetekért, amennyiben az indokolt biztonsági intézkedéseket megtették.
Szülő (gondviselő) aláírása	Kelt
Tanú neve és aláírása	Dátum