NAZIV TVRTKE POŠILJATELJA Adresa tvrtke pošiljatelja
Datum	FAKS
Primatelj: Ime i prezime primatelja
Telefonski broj: Telefonski broj primatelja
Naziv tvrtke: Naziv tvrtke primatelja
Faks: Broj faksa primatelja
Pošiljatelj: Ime i prezime pošiljatelja
Telefonski broj: Telefonski broj pošiljatelja
Naziv tvrtke: Naziv tvrtke pošiljatelja
Faks: Broj faksa pošiljatelja
Broj stranica: Broj poslanih stranica
Hitno: Da ili ne
Zatražena akcija: Unesite potrebnu akciju