פקס	[בחר תאריך]
דחוף	לסקירה	נא הער הערות	נא השב	נא מחזר

מאת:	[הקלד את שם השולח]
טלפון:	[הקלד את מספר הטלפון של השולח]
פקס:	[הקלד את מספר הפקס של השולח]
שם החברה:	[הקלד את שם החברה של השולח]
אל:	[הקלד את שם הנמען]
טלפון:	[הקלד את מספר הטלפון של הנמען]
פקס:	[הקלד את מספר הפקס של הנמען]
שם החברה:	[הקלד את שם החברה של הנמען]

הערות:

[הקלד הערות]