[הקלד את שם החברה של השולח] [הקלד את כתובת החברה של השולח]
[בחר בתאריך]	פקס
אל: [הקלד את שם הנמען]
טלפון: [הקלד את מספר הטלפון של הנמען]
שם החברה: [הקלד את שם החברה של הנמען]
פקס: [הקלד את מספר הפקס של הנמען]
מאת: [הקלד את שם השולח]
טלפון: [הקלד את מספר הטלפון של השולח]
שם החברה: [הקלד את שם החברה של השולח]
פקס: [הקלד את מספר הפקס של השולח]
מספר עמודים: [הקלד את מספר העמודים שנשלחו]
דחוף: [בחר באפשרות]
הפעולה המבוקשת: [הקלד את הפעולה הנדרשת]