[שם חברה]

[כתובת, עיר, רחוב ומיקוד]

[טלפון] | [פקס] | [כתובת אינטרנט]

פקס

אל:	[שם]	מאת:	[שמך]
פקס:	[מספר פקס של הנמען]	עמודים	[מספר עמודים]
טלפון:	[טלפון של הנמען]	תאריך:	[בחר תאריך]
נושא:	[נושא]	עותק:	[שם]

☐דחוף	☐לעיון	☐ נא הגב	☐נא לספק תגובה	☐נא למחזר

הערות: [התחל את הטקסט כאן.]