פקס	[בחר תאריך]

מאת:	[הקלד את שם השולח]
טלפון:	[הקלד את מספר הטלפון של השולח]
פקס:	[הקלד את מספר הפקס של השולח]
שם החברה:	[הקלד את שם החברה של השולח]
אל:	[הקלד את שם הנמען]
טלפון:	[הקלד את מספר הטלפון של הנמען]
פקס:	[הקלד את מספר הפקס של הנמען]
שם החברה:	[הקלד את שם החברה של הנמען]

הערות:

[הקלד הערות]

☐	דחוף	☐	לסקירה	☐	נא הער הערות	☐	נא השב	☐	נא מחזר