פקס
אל:	[הקלד את שם הנמען]	מאת:	[הקלד את שם השולח]
פקס:	[הקלד את מספר הפקס של הנמען]	עמודים:	[הקלד מספר עמודים]
טלפון:	[הקלד את מספר הטלפון של הנמען]	תאריך:	[בחר בתאריך]
הנדון:	[הקלד טקסט]	עותק:	[הקלד טקסט]

דחוף	לסקירה	נא הער הערות	נא השב	נא מחזר
הערות:

[הקלד הערות]