Formulaire en lien avec notre politique en matière de défaut de présentation, rendez-vous manqué
Lorsque notre service fixe votre rendez-vous, nous mettons tout en place pour vous. La seule chose que nous vous demandons si vous devez modifier votre rendez-vous, c’est de nous en informer au moins 24 heures à l’avance. Cette courtoisie nous permet d’attribuer votre créneau horaire réservé à un autre patient qui souhaiterait en bénéficier. Le défaut de présentation à un rendez-vous planifié entraîne des frais de __ (spécifier €) __ par heure. *Des annulations ou rendez-vous manqués répétés entraînent une de privilèges pour les rendez-vous futurs. Tout patient de notre cabinet reçoit cette réservation unique. Lorsque votre rendez-vous est pris, une heure est réservée, vos documents sont demandés et nous prenons des dispositions spéciales en vue de votre visite. Sauf en cas de nécessité de traiter un autre patient, vous pouvez vous attendre à ce que nous soyons diligents. Nous apprécions bien entendu la même courtoisie de votre part. Formulaire de réservation de rendez-vous par carte bancaire Veuillez noter ce qui suit. La carte dont les détails sont repris ci-dessous sera débitée le jour de votre rendez-vous planifié uniquement si vous n’avez pas dûment annulé celui-ci au minimum 24 heures à l’avance, conformément à notre politique de préavis. N° de carte de crédit Type de carte Date d’expiration Code de sécurité CC (3 chiffres) Code AMEX sec (4 chiffres) Nom du patient Signature du patient Date