[KIRJOITA LÄHETTÄJÄN YRITYKSEN NIMI] [Kirjoita lähettäjän yrityksen osoite]
[Valitse päivämäärä]	FAKSI
Vastaanottaja: [Kirjoita vastaanottajan nimi]
Puhelin: [Kirjoita vastaanottajan puhelinnumero]
Yrityksen nimi: [Kirjoita vastaanottajan yrityksen nimi]
Faksi: [Kirjoita vastaanottajan faksinumero]
Lähettäjä: [Kirjoita lähettäjän nimi]
Puhelin: [Kirjoita lähettäjän puhelinnumero]
Yrityksen nimi: [Kirjoita lähettäjän yrityksen nimi]
Faksi: [Kirjoita lähettäjän faksinumero]
Sivujen määrä: [Kirjoita lähetettyjen sivujen määrä]
Kiireellinen: [Valitse vaihtoehto]
Pyydetty toimi: [Kirjoita edellytettävä toimi]