LÄHETTÄVÄN YRITYKSEN NIMI Lähettävän yrityksen osoite
Päivämäärä	FAKSI
Vastaanottaja: «Tervehdysrivi»
Puhelin: «Yrityksen puhelin»
Yrityksen nimi: «Yrityksen nimi»
Faksi: «Yrityksen faksi»
Lähettäjä: Lähettäjän nimi
Puhelin: Lähettäjän puhelinnumero
Yrityksen nimi: Lähettävän yrityksen nimi
Faksi: Lähettäjän faksinumero
Sivujen määrä: Lähetettyjen sivujen määrä
Kiireellinen: Kyllä tai ei
Pyydetty toimi: Kirjoita pyydetty toimi