LÄHETTÄVÄN YRITYKSEN NIMI Lähettävän yrityksen osoite
Päivämäärä	FAKSI
Vastaanottaja: Vastaanottajan nimi
Puhelin: Vastaanottajan puhelinnumero
Yrityksen nimi: Vastaanottavan yrityksen nimi
Faksi: Vastaanottajan faksinumero
Lähettäjä: Lähettäjän nimi
Puhelin: Lähettäjän puhelinnumero
Yrityksen nimi: Lähettävän yrityksen nimi
Faksi: Lähettäjän faksinumero
Sivujen määrä: Lähetettyjen sivujen määrä
Kiireellinen: Kyllä tai ei
Pyydetty toimi: Kirjoita pyydetty toimi