Resguardo de permiso para excursión
/ EXCURSIÓN RESGUARDO DE PERMISO/FORMULARIO DE EMERGENCIA
Completa este formulario que acompañará a tu hijo en la excursión. Esta información es necesaria por si necesitamos contactarte mientras estamos fuera de la escuela. Los estudiantes no podrán participar si este formulario no está completado y firmado por un progenitor o un tutor. La información de este formulario se considera confidencial y acompañará al responsable de la excursión/la enfermera en la excursión.
Se te concedió permiso para: (Nombre del estudiante) IMPRIMIR realizar la excursión a [DESTINO] en [MODO DE TRANSPORTE] el [MES] [DÍA], [AÑO]. El horario de salida es [HORA DE SALIDA] y el horario de retorno es [HORA DE RETORNO].
INFORMACIÓN DE PADRES O TUTORES:
Nombre del padre o tutor:
Dirección:
N.º de teléfono:	N.º de teléfono para emergencias:
Proporciona la información solicitada a continuación, ya que puede ser necesaria en caso de emergencia. Esta información no modifica la información de la tarjeta de emergencia. Fecha de nacimiento del estudiante
Alergias:
Afecciones que requieren consideración especial (médica o física):
El estudiante requiere: (A) Epipen SíNo(B) Inhalador SíNo(C) MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE: (Tipo de medicamentos y hora de administración):
Asegúrate de hablar con la enfermera antes del ___________________________ [FECHA] sobre los medicamentos o necesidades especiales que tenga el estudiante. ESTA INFORMACIÓN PERMANECERÁ CONFIDENCIAL. PERMANECERÁ CON EL RESPONSABLE DE LA EXCURSIÓN/LA ENFERMERA EL DÍA DE LA EXCURSIÓN. INFORMACIÓN DE CONTACTO SOLO PARA EL DÍA DE EXCURSIÓN:
Nombre de contacto principal	Relación con el estudiante:
N.º de teléfono:	N.º de teléfono del trabajo:	N.º de celular/bíper:
Nombre de contacto secundario	Relación con el estudiante:
N.º de teléfono:	N.º de teléfono del trabajo:	N.º de celular/bíper:
Médico del estudiante:	N.º de teléfono:
Dentista del estudiante:	N.º de teléfono:
PARA CUALQUIER MÉDICO U HOSPITAL: Por la presente autorizo que se entregue la información médica pertinente al personal profesional apropiado. Le doy permiso al médico o al hospital para que brinden tratamiento a mi hijo o hija y le proporcionen medicamentos, inyecciones, anestesia o cirugía, según se establece arriba, en caso de emergencia. La firma siguiente constituye la autorización para realizar cualquier tratamiento necesario para mi hijo durante esta excursión.
INFORMACIÓN DE SEGURO DE SALUD:
Nombre de la compañía:	N.º de directiva:	N.º de grupo:
Nombre del padre o tutor:	Fecha:
(IMPRIMIR)
Firma del padre o tutor: