[Διεύθυνση] [Πόλη, Νομός, Ταχυδρομικός κώδικας] [Τηλέφωνο] [Φαξ] [Διεύθυνση Web]	[Επωνυμία εταιρείας]

Φαξ

Προς:	[Όνομα]	Φαξ:	[Αριθμός φαξ]
Από:	[Το όνομά σας]	Ημερομηνία:	[Επιλογή ημερομηνίας]
Αφορά:	[Θέμα]	Σελίδες:	[Αριθμός σελίδων]
Κοιν.:	[Όνομα]

☐Επείγον	☐Για αναθεώρηση	☐Για σχολιασμό	☐Για απάντηση	☐ Για ανακύκλωση

Σχόλια:[Έναρξη κειμένου εδώ.]