ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΑΠΟΣΤΟΛΕΑ Διεύθυνση εταιρείας αποστολέα
Ημερομηνία	ΦΑΞ
Προς: «Γραμμή_χαιρετισμού»
Τηλέφωνο: «Τηλέφωνο εργασίας»
Επωνυμία εταιρείας: «Επωνυμία εταιρείας»
Φαξ: «Φαξ εργασίας»
Από: Όνομα αποστολέα
Τηλέφωνο: Αριθμός τηλεφώνου αποστολέα
Επωνυμία εταιρείας: Επωνυμία εταιρείας αποστολέα
Φαξ: Αριθμός φαξ αποστολέα
Αριθμός σελίδων: Αριθμός σελίδων που στάλθηκαν
Επείγον: Ναι ή Όχι
Ζητούμενη ενέργεια: Εισαγάγετε απαιτούμενη ενέργεια