Patientenzahlung Vereinbarung

Vielen Dank für die Möglichkeit, Ihnen bei der Erreichung Ihrer Gesundheitsziele zu helfen. Während der Diskussion über Ihre Behandlungsempfehlung und unsere Schriftliche Finanzrichtlinie wurden die folgenden finanziellen Vereinbarungen getroffen:

Die Kosten für die Behandlung mit Dr. ___________________ betragen ____________€. Es wird geschätzt, dass Ihre Versicherung "____________€" abdeckt und der Patient __________€ für die Behandlung bezahlt. Nach Beginn der Behandlung können Änderungen des erwarteten Behandlungsplans erforderlich sein, je nach den bestehenden Bedingungen. Wir werden Sie in diesem Fall informieren und Ihnen die Möglichkeit geben, die Behandlung fortzusetzen oder zu ändern.

_________ (Initialen des Patienten) Ich habe die Zahlungsmöglichkeiten mit der Versicherungsgesellschaft und dem unterzeichnenden Anbieter besprochen und einen Zahlungsplan vereinbart. Für den Fall, dass meine Versicherung nicht den vollen Betrag des Behandlungsplans zurückerstattet, verstehe ich, dass ich für die Bezahlung der erbrachten Leistungen und auch für die Zahlung von Zuzahlungen und Selbstbehalten verantwortlich bin, die meine Versicherung nicht abdeckt.

Wie Sie wissen, ist es die Richtlinie dieser Praxis, vor Abschluss der Behandlung eine Zahlung zu erhalten. Wenn Sie sich dafür entscheiden, die Behandlung vor Abschluss der Therapie einzustellen, wird Ihre Rückerstattung nach Prüfung Ihres Falles bestimmt. Sie haben sich bereit erklärt, Ihren Anteil der Behandlungsgebühr wie folgt zu zahlen:

Vollständige Zahlung in Höhe von _____________€; Bezahlt mit: ______________________

Einzahlung erforderlich: ____________________€; Einzahlung bezahlt mit:_________________________

Verbleibende Behandlungsgebühr: _________________€; Zu bezahlen bis: __________ mit __________

___ Gleichmäßige Einzahlungen von _____________________€

Wenn Sie Fragen zu Ihrem Behandlungsplan oder der Wahl der Zahlungsmöglichkeiten haben, zögern Sie bitte nicht, diese zu stellen. Wir sind hier, um Ihnen zu helfen, die Gesundheitsversorgung zu erhalten, die Sie wünschen oder benötigen.

Unterschrift des Patienten, der Eltern oder des Erziehungsberechtigten	Datum
Name des Patienten (in Druckbuchstaben)