NÁZEV SPOLEČNOSTI ODESÍLATELE Adresa společnosti odesílatele
Datum	FAX
Komu: Jméno příjemce
Telefon: Telefonní číslo příjemce
Název společnosti: Název společnosti příjemce
Fax: Faxové číslo příjemce
Od: Jméno odesílatele
Telefon: Telefonní číslo odesílatele
Název společnosti: Název společnosti odesílatele
Fax: Faxové číslo odesílatele
Počet stránek: Počet posílaných stránek
Naléhavé: Ano nebo Ne
Požadovaná akce: Zadejte požadovanou akci