[اكتب اسم شركة المرسل] [اكتب عنوان شركة المرسل]
[اختر التاريخ]	فاكس
إلى: [اكتب اسم المستلم]
الهاتف: [اكتب رقم هاتف المستلم]
اسم الشركة: [اكتب اسم شركة المستلم]
الفاكس: [اكتب رقم فاكس المرسل إليه]
من: [اكتب اسم المرسل]
الهاتف: [اكتب رقم هاتف المرسل]
اسم الشركة: [اكتب اسم شركة المرسل]
الفاكس: [اكتب رقم فاكس المرسل]
عدد الصفحات: [اكتب عدد الصفحات المرسلة]
عاجل: [حدد الاختيار]
الإجراء المطلوب: [اكتب الإجراء المطلوب]