اسم شركة المرسل عنوان شركة المرسل
التاريخ	الفاكس
إلى: اسم المستلم
رقم الهاتف: رقم هاتف المستلم
اسم الشركة: اسم شركة المستلم
الفاكس: رقم فاكس المستلم
من: اسم المرسل
رقم الهاتف: رقم هاتف المرسل
اسم الشركة: اسم شركة المرسل
الفاكس: رقم فاكس المرسل
عدد الصفحات: عدد الصفحات المرسلة
عاجل: نعم أو لا
الإجراء المطلوب: ادخل الإجراء المطلوب